Come posso presentare un reclamo formale contro il mio HMO o PPO all'agenzia statale della California competente, ovvero il DMHC o il CDI?

Per presentare un reclamo formale, è necessario innanzitutto presentare un reclamo direttamente al proprio piano sanitario. Se il problema rimane irrisolto, è possibile presentare un reclamo all'ente regolatore statale competente: il Department of Managed Health Care (DMHC) per le HMO o il Department of Insurance (CDI) per i PPO. Ecco come presentare il reclamo: Fase 1: Identificare l'ente regolatore del piano Innanzitutto, determinare quale agenzia regola il proprio piano sanitario. Il Department of Managed Health Care (DMHC) supervisiona la maggior parte delle HMO e alcune PPO. Il California Department of Insurance (CDI) supervisiona la maggior parte dei PPO e dei piani di indennizzo. Consultare il documento "Evidence of Coverage" del piano o chiamare l'assistenza telefonica dell'agenzia in caso di dubbi. Fase 2: Presentare un reclamo al proprio piano sanitario È necessario innanzitutto presentare un reclamo interno (chiamato anche ricorso) al proprio piano sanitario. In genere, si hanno 180 giorni di tempo dalla data dell'incidente o del diniego per farlo. Il piano deve risolvere il tuo reclamo entro 30 giorni. Questo è un passaggio obbligatorio; l'agenzia statale non accetterà il tuo caso finché non lo avrai completato. Fase 3: Raccogli i tuoi documenti Raccogli tutta la documentazione pertinente. Questa include la tua tessera sanitaria, le copie delle lettere di diniego, qualsiasi cartella clinica pertinente, le fatture ricevute e gli appunti di eventuali telefonate con il tuo piano (incluse date, orari e nomi delle persone con cui hai parlato). Fase 4: Presenta un reclamo all'agenzia statale Se il tuo piano non risolve il problema, puoi presentare un reclamo al DMHC o al CDI. In genere puoi farlo online tramite i loro siti web, per posta o per telefono. Se il tuo reclamo riguarda un trattamento medico negato, dovresti richiedere una Revisione Medica Indipendente (IMR). L'agenzia esaminerà il tuo caso e la decisione del piano. Dettagli e sfumature importanti: per problemi medici urgenti, il tuo reclamo e la revisione da parte dello stato possono essere accelerati. I servizi forniti dal DMHC e dal CDI sono gratuiti. Queste agenzie possono indagare su questioni come il rifiuto di copertura per il trattamento, la scarsa qualità dell'assistenza medica e le pratiche di fatturazione improprie. Avvertenze e limitazioni: non è possibile saltare la procedura di reclamo interna con il proprio piano. Le agenzie statali possono obbligare il piano ad autorizzare un servizio o a pagare un sinistro, ma non possono rappresentarvi in una causa o riconoscervi un risarcimento per danni come dolore e sofferenza. Queste sono informazioni generali e non costituiscono consulenza legale. Per situazioni complesse, è consigliabile consultare un avvocato qualificato della California specializzato in diritto dell'assicurazione sanitaria.