Wie erhalte ich nach kalifornischem Recht eine Kostenübernahme für geschlechtsangleichende Pflege und wie ist das Verfahren, wenn mein Antrag abgelehnt wird?

Nach kalifornischem Recht müssen die meisten Krankenversicherungen medizinisch notwendige geschlechtsangleichende Behandlungen abdecken. Wird Ihr Antrag abgelehnt, haben Sie Anspruch auf ein mehrstufiges Berufungsverfahren, einschließlich einer unabhängigen staatlichen Überprüfung. So erhalten Sie Kostenübernahme und legen Berufung gegen eine Ablehnung ein: Schritt 1: Sammeln Sie Ihre Unterlagen. Arbeiten Sie mit Ihrem Arzt zusammen, um ein Schreiben über die medizinische Notwendigkeit zu erhalten. In diesem Schreiben sollte erläutert werden, warum die gewünschte Behandlung für Ihre Geschlechtsdysphorie medizinisch notwendig ist, und es wird häufig auf die Versorgungsstandards der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) verwiesen. Lesen Sie auch das Dokument „Evidence of Coverage“ (EOC) Ihrer Krankenversicherung, um die spezifischen Anforderungen zu verstehen. Schritt 2: Senden Sie einen Antrag auf vorherige Genehmigung. Ihr Arzt wird bei Ihrer Versicherung eine Vorabgenehmigung beantragen, bevor Sie die Behandlung erhalten. Dieses Antrag sollte Ihr Schreiben über die medizinische Notwendigkeit und alle anderen erforderlichen klinischen Informationen enthalten. Schritt 3: Legen Sie einen internen Einspruch ein. Wenn Ihre Krankenversicherung den Antrag ablehnt, müssen Sie zunächst direkt bei der Krankenversicherung Einspruch einlegen. Sie haben ab Erhalt der Ablehnungsmitteilung 180 Tage Zeit, diesen internen Einspruch einzulegen. Ihr Ablehnungsschreiben enthält genaue Anweisungen und Fristen. Schritt 4: Beantragen Sie eine unabhängige medizinische Überprüfung (IMR). Wenn Ihr Plan Ihren internen Einspruch ablehnt, können Sie beim Staat eine kostenlose IMR anfordern. Die IMR wird von unabhängigen Ärzten durchgeführt und ihre Entscheidung ist für Ihren Versicherungsplan rechtsverbindlich. Sie müssen eine IMR bei der richtigen staatlichen Behörde beantragen: – Für die meisten HMOs und einige PPOs: Einreichen beim Department of Managed Health Care (DMHC). – Für die meisten PPOs und andere Versicherungspolicen: Einreichen beim California Department of Insurance (CDI). Wichtige Details und Nuancen: Das kalifornische Gesetz (H&SC § 1365.5 und Ins. Code § 10140) verbietet Krankenversicherungsplänen Diskriminierung aufgrund der Geschlechtsidentität. Ein Plan kann medizinisch notwendige Behandlungen nicht einfach verweigern, indem er sie als „kosmetisch“ bezeichnet, wenn es um die Behandlung von Geschlechtsdysphorie geht. Warnhinweise und Einschränkungen: Das Einspruchsverfahren hat strenge Fristen. Wenn Sie eine Frist versäumen, kann Ihr Einspruchsrecht verfallen. Das beschriebene Verfahren gilt für von Kalifornien regulierte Pläne. Für selbstfinanzierte Arbeitgeberpläne (oft als „ERISA“-Pläne bezeichnet) kann ein anderes Bundesverfahren gelten. Dies sind allgemeine Informationen und stellen keine Rechtsberatung dar. In komplexen Situationen, insbesondere wenn Sie glauben, diskriminiert zu werden, wenden Sie sich an einen qualifizierten Anwalt in Kalifornien.