Comment puis-je obtenir une couverture pour les soins de confirmation de genre en vertu de la loi californienne et quelle est la procédure à suivre si ma demande est refusée ?

En vertu de la loi californienne, la plupart des régimes d'assurance maladie doivent couvrir les soins de réorientation sexuelle médicalement nécessaires. Si votre demande est refusée, vous avez droit à une procédure d'appel en plusieurs étapes, y compris un examen indépendant par l'État. Voici comment obtenir une couverture et faire appel d'un refus : Étape 1 : Rassemblez vos documents. Travaillez avec votre prestataire de soins de santé pour obtenir une lettre de nécessité médicale. Cette lettre doit expliquer pourquoi le traitement demandé est médicalement nécessaire pour votre dysphorie de genre, en faisant souvent référence aux normes de soins de l'Association professionnelle mondiale pour la santé des personnes transgenres (WPATH). Consultez également le document « Preuve de couverture » (EOC) de votre régime pour comprendre ses exigences spécifiques. Étape 2 : Soumettre une demande d'autorisation préalable. Votre médecin soumettra une demande d'autorisation préalable à votre régime d'assurance avant que vous ne receviez des soins. Cette demande doit inclure votre lettre de nécessité médicale et toute autre information clinique requise. Étape 3 : Déposer un recours interne. Si votre régime refuse la demande, vous devez d'abord faire appel directement auprès du régime. Vous disposez de 180 jours à compter de la réception de l'avis de refus pour déposer ce recours interne. Votre lettre de refus fournira des instructions et des délais spécifiques. Étape 4 : Demander un examen médical indépendant (IMR) Si votre régime refuse votre appel interne, vous pouvez demander un IMR gratuit auprès de l'État. L'IMR est effectué par des médecins indépendants et leur décision est juridiquement contraignante pour votre régime d'assurance. Vous devez demander un IMR auprès de l'organisme d'État compétent : - Pour la plupart des HMO et certains PPO : déposer une demande auprès du Department of Managed Health Care (DMHC). - Pour la plupart des PPO et autres polices d'assurance : déposer une demande auprès du California Department of Insurance (CDI). Détails et nuances importants : La loi californienne (H&SC § 1365.5 et Ins. Code § 10140) interdit aux régimes d'assurance maladie de discriminer en fonction de l'identité de genre. Un régime ne peut pas refuser des soins médicalement nécessaires simplement en les qualifiant de « cosmétiques » s'ils visent à traiter la dysphorie de genre. Avertissements et limitations : La procédure d'appel a des délais stricts. Le non-respect d'un délai peut entraîner la perte de votre droit d'appel. La procédure décrite s'applique aux régimes réglementés par la Californie. Les régimes d'assurance autofinancés par les employeurs (souvent appelés régimes « ERISA ») peuvent suivre une procédure fédérale différente. Ces informations sont d'ordre général et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, notamment si vous pensez être victime de discrimination, consultez un avocat californien qualifié.