¿Cuáles son los procedimientos para resolver una disputa sobre los costos de tratamiento médico con una aseguradora en un reclamo por lesiones personales?

Para resolver una disputa sobre costos médicos con una aseguradora, debe proporcionar evidencia detallada que justifique el tratamiento, negociar directamente con el ajustador y estar preparado para presentar una demanda si no se puede llegar a un acuerdo justo. Estos son los pasos para resolver la disputa: Paso 1: Reúna todas las facturas y registros médicos Recopile facturas completas y detalladas de cada proveedor, incluidos hospitales, médicos y fisioterapeutas. No utilice solo estados financieros resumidos. También necesita los registros médicos correspondientes y las notas del médico que demuestren por qué fue necesario el tratamiento. Paso 2: Envíe un paquete de demanda formal Envíe una carta de demanda al ajustador de seguros. Esta carta debe enumerar claramente todos los gastos médicos y adjuntar copias de las facturas y registros de respaldo que reunió. La carta debe explicar cómo sus lesiones requirieron el tratamiento y exigir una cantidad específica para resolver su reclamo. Paso 3: Contrarreste los argumentos de la aseguradora Es probable que la aseguradora responda argumentando que parte de su tratamiento no fue médicamente necesario o que los costos fueron irrazonables. Para refutar esto, obtenga una carta de su médico tratante. Esta carta debe explicar exactamente por qué se requirió el tratamiento para abordar sus lesiones del accidente. Paso 4: Presente una demanda antes de la fecha límite Si las negociaciones se estancan y la aseguradora se niega a ofrecer una cantidad justa, es posible que deba presentar una demanda. En California, el plazo de prescripción para una reclamación por lesiones personales es generalmente de dos años a partir de la fecha de la lesión. Presentar una demanda le da acceso a herramientas formales de descubrimiento y le demuestra a la aseguradora que usted es serio. Detalles y matices importantes: La ley de California requiere que usted demuestre que sus gastos médicos fueron razonables y necesarios (CACI 3903A). Durante este proceso, la aseguradora tiene derecho a solicitar un Examen Médico Independiente (IME), donde un médico de su elección lo examina para brindar una opinión sobre su tratamiento (CCP § 2032.220). Advertencias y limitaciones: Las aseguradoras deben intentar resolver las reclamaciones de buena fe y tienen prohibido tergiversar los hechos (Código de Seguros § 790.03(h)). Sin embargo, el simple hecho de discrepar sobre el valor de una reclamación no constituye automáticamente mala fe. Estas disputas son complejas y se basan en pruebas contundentes. Esta información es general y no constituye asesoramiento legal. Para situaciones complejas, consulte con un abogado calificado en California.