Wie läuft das schrittweise Verfahren zur Beantragung einer unabhängigen medizinischen Überprüfung (Independent Medical Review, IMR) beim Staat ab, wenn mein Versicherer meinen Einspruch ablehnt?

Wenn Ihre Krankenkasse Ihren internen Einspruch aus medizinischen Gründen ablehnt, können Sie bei Ihrem Staat eine kostenlose unabhängige medizinische Überprüfung (IMR) beantragen. Die endgültige Entscheidung der IMR ist für Ihre Versicherung rechtlich bindend. So beantragen Sie eine IMR Schritt für Schritt: Schritt 1: Reagieren Sie auf den endgültigen Ablehnungsbescheid Ihrer Versicherung Nachdem Ihr Einspruch abgelehnt wurde, muss Ihre Versicherung Ihnen einen endgültigen Ablehnungsbescheid schicken. Dieser Brief ist von entscheidender Bedeutung, da er Ihr Recht auf eine IMR erläutern und das offizielle IMR-Antragsformular sowie Anweisungen zum Einreichen enthalten muss. Schritt 2: Füllen Sie das IMR-Antragsformular aus. Im Ablehnungsbescheid wird die staatliche Aufsichtsbehörde Ihres Plans genannt: entweder das Department of Managed Health Care (DMHC) für HMOs und einige PPOs oder das Department of Insurance (CDI) für die meisten anderen Pläne. Füllen Sie das einseitige IMR-Antragsformular, das dem Brief beiliegt, sorgfältig aus. Schritt 3: Wichtige Belege zusammentragen Sammeln Sie Kopien des Ablehnungsbescheids, der Schreiben Ihres Arztes zur medizinischen Notwendigkeit und aller relevanten Testergebnisse oder Krankenakten. Ihr Versicherer ist zwar verpflichtet, Ihnen Ihre Akte zuzusenden, aber wenn Sie Ihre eigenen Unterlagen einreichen, stellt dies sicher, dass der Prüfer über Ihre wichtigsten Beweise verfügt. Schritt 4: Reichen Sie Ihren Antrag vor Ablauf der Frist ein Sie müssen den Antrag innerhalb von sechs Monaten nach dem Datum des Ablehnungsschreibens einreichen. Sie können ihn online auf der Website der Aufsichtsbehörde (dmhc.ca.gov oder insurance.ca.gov) einreichen oder per Post oder Fax an die in den Anweisungen angegebene Adresse senden. Schritt 5: Warten Sie auf die Entscheidung des IMR Die Aufsichtsbehörde bestätigt Ihre Berechtigung und leitet Ihren Fall an einen unabhängigen medizinischen Experten weiter. Eine Entscheidung wird in der Regel innerhalb von 30 Tagen für Standardfälle und innerhalb von sieben Tagen für dringende Fälle getroffen. Wenn das IMR die Ablehnung aufhebt, muss Ihr Versicherer die Leistung genehmigen. Wichtige Hinweise: Das IMR-Verfahren dient speziell für Streitigkeiten darüber, ob eine Leistung medizinisch notwendig ist. Es kann nicht für Leistungen verwendet werden, die ausdrücklich nicht als abgedeckte Leistung in Ihrem Planvertrag aufgeführt sind. Die Prüfung ist für Sie kostenlos. Hinweis: Die sechsmonatige Einreichungsfrist ist strikt. Wenn Sie diese versäumen, können Sie kein IMR erhalten. Die IMR-Entscheidung ist für Sie und Ihre Krankenversicherung im jeweiligen Streitfall rechtsverbindlich. Dies sind allgemeine Informationen und stellen keine Rechtsberatung dar. Wenden Sie sich bei komplexen Sachverhalten an einen qualifizierten Anwalt in Kalifornien.