Qual è la procedura dettagliata per richiedere una revisione medica indipendente (IMR) allo Stato se la mia compagnia assicurativa respinge il mio ricorso?

Se la tua compagnia assicurativa sanitaria respinge il tuo ricorso interno per necessità mediche, puoi richiedere una Revisione Medica Indipendente (IMR) gratuita allo Stato. La decisione finale dell'IMR è legalmente vincolante per la tua compagnia assicurativa. Ecco la procedura dettagliata per richiedere un IMR: Fase 1: Agisci sulla lettera di diniego finale della tua compagnia assicurativa Dopo aver respinto il tuo ricorso, la tua compagnia assicurativa deve inviarti una lettera di diniego finale. Questa lettera è fondamentale perché deve spiegare il tuo diritto a un IMR e includere il modulo di domanda ufficiale IMR e le istruzioni per inviarlo. Fase 2: Compila il modulo di domanda IMR La lettera di diniego identificherà l'ente regolatore statale del tuo piano: il Department of Managed Health Care (DMHC) per le HMO e alcune PPO, o il Department of Insurance (CDI) per la maggior parte degli altri piani. Compila attentamente il modulo di domanda IMR di una pagina allegato alla lettera. Fase 3: Raccogliere i documenti giustificativi chiave Raccogli copie della lettera di diniego, lettere di necessità medica del tuo medico e tutti i risultati degli esami o cartelle cliniche pertinenti. Sebbene la tua compagnia assicurativa sia tenuta a inviare la tua pratica, l'invio dei tuoi documenti garantisce che il revisore abbia le prove più importanti. Fase 4: Inviare la domanda prima della scadenza È necessario inviare la domanda entro sei mesi dalla data indicata sulla lettera di diniego. È possibile presentare la domanda online sul sito web dell'autorità di regolamentazione (dmhc.ca.gov o insurance.ca.gov) oppure inviarla per posta o fax all'indirizzo fornito nelle istruzioni. Fase 5: Attendere la decisione dell'IMR L'autorità di regolamentazione confermerà la tua idoneità e inoltrerà il tuo caso a un esperto medico indipendente. La decisione viene in genere presa entro 30 giorni per i casi standard o entro sette giorni per i casi urgenti. Se l'IMR annulla il diniego, la tua compagnia assicurativa deve autorizzare il servizio. Considerazioni importanti: la procedura IMR è specifica per le controversie sulla necessità medica di un servizio. Non può essere utilizzato per servizi che non sono esplicitamente inclusi tra i benefit coperti dal contratto del piano. La revisione è gratuita. Nota: il termine di presentazione di sei mesi è tassativo; non presentarlo impedirà di ottenere un IMR. La decisione relativa all'IMR è legalmente vincolante sia per te che per la tua compagnia assicurativa sanitaria per quella specifica controversia. Queste sono informazioni generali e non costituiscono consulenza legale. Per situazioni complesse, consulta un avvocato qualificato in California.