Quelle est la procédure étape par étape pour demander un examen médical indépendant (IMR) à l’État si mon assureur rejette mon appel ?

Si votre assureur maladie rejette votre recours interne pour cause de nécessité médicale, vous pouvez demander un examen médical indépendant (IMR) gratuit auprès de l'État. La décision finale de l'IMR est juridiquement contraignante pour votre assureur. Voici la procédure étape par étape pour demander un IMR : Étape 1 : Traiter la lettre de refus finale de votre assureur Après avoir refusé votre recours, votre assureur doit vous envoyer une lettre de refus finale. Cette lettre est essentielle car elle doit expliquer votre droit à un IMR et inclure le formulaire officiel de demande d'IMR et les instructions pour le soumettre. Étape 2 : Remplir le formulaire de demande d'IMR La lettre de refus identifiera l'organisme de réglementation de votre régime : soit le Department of Managed Health Care (DMHC) pour les HMO et certains PPO, soit le Department of Insurance (CDI) pour la plupart des autres régimes. Remplissez soigneusement le formulaire de demande d'IMR d'une page fourni avec la lettre. Étape 3 : Rassembler les pièces justificatives clés Rassemblez des copies de la lettre de refus, des lettres de nécessité médicale de votre médecin et de tous les résultats d'analyses ou dossiers médicaux pertinents. Bien que votre assureur soit tenu d'envoyer votre dossier, soumettre vos propres documents garantit que l'examinateur dispose de vos preuves les plus importantes. Étape 4 : Soumettez votre demande avant la date limite Vous devez soumettre la demande dans les six mois suivant la date de la lettre de refus. Vous pouvez la déposer en ligne sur le site Web de l'organisme de réglementation (dmhc.ca.gov ou insurance.ca.gov), ou l'envoyer par courrier ou par télécopieur à l'adresse indiquée dans les instructions. Étape 5 : Attendez la décision de l'IMR L'organisme de réglementation confirmera votre admissibilité et transmettra votre dossier à un expert médical indépendant. Une décision est généralement prise dans les 30 jours pour les cas standard, ou dans les sept jours pour les cas urgents. Si l'IMR annule le refus, votre assureur doit autoriser le service. Considérations importantes : Le processus d'IMR est spécifiquement destiné aux litiges concernant la nécessité médicale d'un service. Il ne peut pas être utilisé pour des services qui ne sont explicitement pas une prestation couverte par votre contrat d'assurance. L'examen est fourni gratuitement. Remarque : Le délai de dépôt de six mois est strict ; le non-respect de ce délai vous empêchera d'obtenir un IMR. La décision de l'IMR est juridiquement contraignante pour vous et votre assureur maladie pour ce litige spécifique. Ces informations sont d'ordre général et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, consultez un avocat californien qualifié.