Quelles mesures puis-je prendre pour obtenir une couverture pour l’acupuncture ou les soins chiropratiques s’ils sont inclus dans les prestations de mon régime californien ?

Pour que l'acupuncture ou les soins chiropratiques soient inclus dans vos garanties, vous devez d'abord suivre la procédure d'autorisation de votre régime et, en cas de refus, utiliser le système de réclamation et d'examen médical indépendant imposé par l'État. Étape 1 : Vérifier les garanties et obtenir une recommandation Examinez le document « Preuve de couverture » (EOC) de votre régime d'assurance maladie pour confirmer les garanties spécifiques et les éventuelles limitations, comme le nombre maximal de visites. Si votre régime exige une recommandation, demandez à votre médecin traitant de vous en fournir une et de soumettre une demande d'autorisation de traitement à votre régime d'assurance maladie. Étape 2 : Déposer une réclamation si votre régime refuse la demande Si votre régime d'assurance maladie refuse la demande d'autorisation, vous devez déposer un recours officiel, appelé « réclamation ». Vous disposez de 180 jours à compter de la date du refus pour déposer votre réclamation. Soumettez votre réclamation par écrit à votre régime d'assurance maladie. Joignez votre numéro d'identification de membre, une copie de la lettre de refus et tous les documents justificatifs, comme une lettre de votre médecin expliquant pourquoi le traitement est médicalement nécessaire. Étape 3 : Attendre la décision de la réclamation Votre régime d'assurance maladie doit résoudre une réclamation standard et vous envoyer une décision écrite dans les 30 jours calendaires. Si votre santé est en danger immédiat, vous pouvez demander une réclamation accélérée (urgente), qui doit être résolue dans les 72 heures. Étape 4 : Demander un examen médical indépendant (IMR) Si le régime d'assurance maladie rejette votre réclamation, il doit vous fournir un formulaire de demande d'IMR et des instructions. Vous pouvez demander au California Department of Managed Health Care (DMHC) de procéder à un IMR. Vous devez déposer cette demande dans les six mois suivant le refus final de votre régime. La décision du DMHC est juridiquement contraignante pour votre régime d'assurance maladie. Vous pouvez trouver la demande sur le site Web du DMHC. Détails et nuances importants Documentez toujours chaque appel téléphonique et conservez des copies de toute correspondance avec votre régime d'assurance maladie. Les refus sont souvent basés sur une absence de « nécessité médicale », une lettre détaillée de votre médecin est donc votre outil le plus puissant. La réglementation californienne sur « l'accès rapide » exige que les régimes fournissent un rendez-vous avec un spécialiste dans les 15 jours ouvrables ; Si ce n'est pas le cas, vous pourrez peut-être consulter un prestataire hors réseau au tarif en vigueur. Avertissements et limitations : Suivre ces étapes ne garantit pas une issue favorable. Le non-respect d'un délai pour déposer une réclamation ou un IMR peut entraîner une renonciation définitive à votre droit de faire appel de ce refus. Ces informations sont générales et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, il est conseillé de consulter un avocat californien qualifié et spécialisé en droit de l'assurance maladie.