Какие шаги я могу предпринять, чтобы получить покрытие расходов на иглоукалывание или мануальную терапию, если они включены в мой план медицинского страхования в Калифорнии?

Чтобы включить в свои льготы покрытие иглоукалывания или мануальной терапии, вам необходимо сначала пройти процедуру авторизации, предусмотренную вашим планом, и, в случае отказа, воспользоваться системой подачи жалоб, установленной штатом, и независимой медицинской экспертизой. Шаг 1: Проверка льгот и получение направления. Ознакомьтесь с документом «Подтверждение покрытия» (EOC) вашего плана медицинского страхования, чтобы подтвердить наличие конкретных льгот и любые ограничения, такие как максимальное количество посещений. Если для вашего плана требуется направление, попросите своего лечащего врача (PCP) предоставить его и подать запрос на авторизацию лечения в ваш план медицинского страхования. Шаг 2: Подайте жалобу, если ваш план отклонит запрос. Если ваш план медицинского страхования отклонит запрос на авторизацию, вы должны подать официальную апелляцию, известную как «жалоба». У вас есть 180 дней с даты отказа для подачи жалобы. Подайте письменную жалобу в свой план медицинского страхования. Приложите свой идентификационный номер участника, копию письма об отказе и любые подтверждающие документы, например, письмо от вашего врача с объяснением медицинской необходимости данного лечения. Шаг 3: Дождитесь решения по жалобе Ваш план медицинского страхования должен разрешить стандартную жалобу и направить вам письменное решение в течение 30 календарных дней. Если вашему здоровью грозит непосредственный риск, вы можете запросить ускоренную (срочную) жалобу, которая должна быть разрешена в течение 72 часов. Шаг 4: Запросите независимую медицинскую экспертизу (IMR) Если план медицинского страхования отклонит вашу жалобу, они должны предоставить вам форму заявления на IMR и инструкции. Вы можете попросить Департамент управляемого здравоохранения Калифорнии (DMHC) провести IMR. Вы должны подать этот запрос в течение шести месяцев с момента окончательного отказа вашего плана. Решение DMHC является юридически обязательным для вашего плана медицинского страхования. Вы можете найти заявление на веб-сайте DMHC. Важные детали и нюансы Всегда документируйте каждый телефонный звонок и сохраняйте копии всей переписки с вашим планом медицинского страхования. Отказы часто основаны на отсутствии «медицинской необходимости», поэтому подробное письмо от вашего врача — ваш самый мощный инструмент. Калифорнийские правила «своевременного доступа» требуют, чтобы планы предоставляли приём у специалиста в течение 15 рабочих дней; если это невозможно, вы можете обратиться к врачу, не входящему в сеть, по стоимости услуг внутри сети. Предупреждения и ограничения. Выполнение этих шагов не гарантирует успешного результата. Пропуск срока подачи жалобы или IMR может навсегда лишить вас права на обжалование конкретного отказа. Это общая информация, которая не является юридической консультацией. В сложных ситуациях вам следует проконсультироваться с квалифицированным юристом из Калифорнии, специализирующимся на страховом медицинском праве.