¿Qué pasos puedo seguir para obtener cobertura para atención quiropráctica o de acupuntura si está incluida en los beneficios de mi plan de California?

Para obtener cobertura para acupuntura o atención quiropráctica incluida en sus beneficios, primero debe seguir el proceso de autorización de su plan y, si se deniega, utilizar el sistema de quejas y revisión médica independiente exigido por el estado. Paso 1: Verifique los beneficios y obtenga una referencia Revise el documento "Evidencia de cobertura" (EOC) de su plan de salud para confirmar los beneficios específicos y cualquier limitación, como un número máximo de visitas. Si su plan requiere una referencia, pídale a su médico de atención primaria (PCP) que le proporcione una y que envíe una solicitud de autorización de tratamiento a su plan de salud. Paso 2: Presente una queja si su plan rechaza la solicitud Si su plan de salud rechaza la solicitud de autorización, debe presentar una apelación formal, conocida como "queja". Tiene 180 días a partir de la fecha de la denegación para presentarla. Envíe su queja por escrito a su plan de salud. Incluya su número de identificación de miembro, una copia de la carta de negación y cualquier documento de respaldo, como una carta de su médico que explique por qué el tratamiento es médicamente necesario. Paso 3: Espere la decisión sobre la queja Su plan de salud debe resolver una queja estándar y enviarle una decisión por escrito dentro de los 30 días calendario. Si su salud está en riesgo inmediato, puede solicitar una queja acelerada (urgente), que debe resolverse dentro de las 72 horas. Paso 4: Solicite una Revisión Médica Independiente (IMR) Si el plan de salud rechaza su queja, debe darle un formulario de solicitud de IMR e instrucciones. Puede solicitar al Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) que realice una IMR. Debe presentar esta solicitud dentro de los seis meses posteriores a la negación final de su plan. La decisión del DMHC es legalmente vinculante para su plan de salud. Puede encontrar la solicitud en el sitio web del DMHC. Detalles y matices importantes Siempre documente cada llamada telefónica y guarde copias de toda la correspondencia con su plan de salud. Las denegaciones suelen basarse en la falta de "necesidad médica", por lo que una carta detallada de su médico es su herramienta más poderosa. Las regulaciones de "acceso oportuno" de California exigen que los planes proporcionen una cita con un especialista dentro de los 15 días hábiles; si no pueden, es posible que pueda consultar con un proveedor fuera de la red al costo de la red. Advertencias y limitaciones: Seguir estos pasos no garantiza un resultado exitoso. Incumplir una fecha límite para presentar una queja o una IMR puede invalidar permanentemente su derecho a apelar esa denegación específica. Esta es información general y no constituye asesoramiento legal. Para situaciones complejas, le recomendamos consultar con un abogado calificado en California especializado en derecho de seguros de salud.