Comment puis-je déposer un recours interne auprès de ma compagnie d'assurance maladie après avoir refusé une demande de remboursement de services médicaux en Californie ?

Pour déposer un recours interne, vous devez soumettre une demande écrite officielle à votre compagnie d'assurance maladie dans les 180 jours suivant la réception de son avis de refus. Voici comment procéder : Étape 1 : Examinez votre avis de refus. Lisez attentivement la lettre de refus, souvent appelée « Explication des prestations » (EOB) ou « Avis de refus » officiel. Elle doit indiquer le motif précis du refus et fournir des instructions sur la manière de déposer un recours ou une « réclamation » conformément à la loi californienne. Étape 2 : Agissez dans les délais. Vous disposez de 180 jours (environ six mois) à compter de la date de l'avis de refus pour déposer votre recours. Le non-respect de ce délai entraînera probablement la perte de votre droit de recours ; il est donc essentiel d'agir rapidement. Étape 3 : Rassemblez les pièces justificatives. Rassemblez toutes les preuves à l'appui de votre dossier. Cela comprend la lettre de refus, une copie de votre demande initiale, vos dossiers médicaux pertinents et, surtout, une lettre de nécessité médicale de votre médecin. Cette lettre doit expliquer pourquoi le service ou le traitement était nécessaire et aborder directement le motif du refus de la compagnie d'assurance. Étape 4 : Rédigez et soumettez votre appel. Rédigez une lettre claire indiquant que vous faites appel du refus. Indiquez votre nom complet, votre numéro d'identification de régime d'assurance maladie et le numéro de la demande. Expliquez brièvement pourquoi vous pensez que le refus était incorrect et listez les pièces justificatives que vous avez jointes. Soumettez votre dossier d'appel conformément aux instructions de l'avis de refus (par courrier, par fax ou sur le portail en ligne). Pour preuve de livraison, envoyez-le toujours par courrier recommandé avec accusé de réception. Considérations importantes : Pour les appels standard, votre assureur dispose généralement de 30 jours pour statuer sur les demandes de remboursement avant service et de 60 jours pour les demandes de remboursement après service. Si votre situation est médicalement urgente, vous pouvez demander un appel accéléré, qui nécessite une décision dans les 72 heures. Votre médecin doit certifier que l'attente d'un appel standard pourrait gravement compromettre votre santé. Conservez une copie de tout ce que vous envoyez. Remarque : Cette procédure concerne le recours interne de premier niveau auprès de votre compagnie d'assurance. Si votre appel est rejeté, vous devrez demander un examen médical indépendant (IMR) auprès de l'organisme de réglementation californien compétent. Ces informations sont d'ordre général et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, consultez un avocat californien qualifié.