¿Cómo presento una apelación interna ante mi compañía de seguro médico después de que rechazan un reclamo por servicios médicos en California?

Para presentar una apelación interna, debe enviar formalmente una solicitud por escrito a su compañía de seguros médicos dentro de los 180 días posteriores a la recepción de su notificación de denegación. Aquí le mostramos cómo navegar por el proceso: Paso 1: Revise su Notificación de Denegación Lea atentamente la carta de denegación, a menudo llamada Explicación de Beneficios (EOB) o un "Aviso de Denegación" formal. Debe indicar el motivo específico de la denegación y proporcionar instrucciones sobre cómo presentar una apelación o "queja" de acuerdo con la ley de California. Paso 2: Actúe dentro del plazo Tiene 180 días (aproximadamente seis meses) a partir de la fecha de la notificación de denegación para presentar su apelación. Si no cumple con este plazo, probablemente perderá su derecho a apelar, por lo que es fundamental actuar con prontitud. Paso 3: Reúna los documentos de respaldo Reúna todas las pruebas que respalden su caso. Esto incluye la carta de denegación, una copia de su reclamo original, sus registros médicos relevantes y, lo más importante, una carta de necesidad médica de su médico. Esta carta debe explicar por qué el servicio o tratamiento fue necesario y abordar directamente el motivo de la denegación por parte de la compañía de seguros. Paso 4: Redacte y envíe su apelación Redacte una carta clara que indique que está apelando la denegación. Incluya su nombre completo, número de identificación del plan de salud y número de reclamo. Explique brevemente por qué cree que la denegación fue incorrecta y enumere los documentos de respaldo que ha adjuntado. Envíe su paquete de apelación de acuerdo con las instrucciones del aviso de denegación (correo postal, fax o portal en línea). Para obtener prueba de entrega, envíelo siempre por correo certificado con acuse de recibo. Consideraciones importantes: Para las apelaciones estándar, su aseguradora generalmente tiene 30 días para decidir sobre los reclamos previos al servicio y 60 días para los reclamos posteriores al servicio. Si su situación es médicamente urgente, puede solicitar una apelación acelerada, que requiere una decisión dentro de las 72 horas. Su médico debe certificar que esperar una apelación estándar podría poner en grave peligro su salud. Conserve una copia de todo lo que envíe. Nota: Este proceso es para la apelación interna de primer nivel con su compañía de seguros. Si rechazan su apelación, el siguiente paso es solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) al organismo regulador estatal correspondiente de California. Esta información es general y no constituye asesoramiento legal. Para situaciones complejas, consulte con un abogado calificado en California.