Come posso presentare un ricorso interno alla mia compagnia di assicurazione sanitaria dopo che mi hanno negato una richiesta di prestazioni mediche in California?

Per presentare un ricorso interno, è necessario presentare formalmente una richiesta scritta alla propria compagnia assicurativa sanitaria entro 180 giorni dalla ricezione della notifica di diniego. Ecco come procedere: Fase 1: Esaminare la notifica di diniego Leggere attentamente la lettera di diniego, spesso chiamata "Explanation of Benefits" (EOB) o "Notifica di diniego" formale. Deve indicare il motivo specifico del diniego e fornire istruzioni su come presentare un ricorso o un "reclamo" secondo la legge della California. Fase 2: Agire entro la scadenza Avete 180 giorni (circa sei mesi) dalla data della notifica di diniego per presentare il ricorso. Il mancato rispetto di questa scadenza comporterà probabilmente la perdita del diritto di ricorso, quindi è fondamentale agire tempestivamente. Fase 3: Raccogliere i documenti a supporto Raccogliere tutte le prove a supporto del caso. Queste includono la lettera di diniego, una copia della richiesta di rimborso originale, la cartella clinica pertinente e, soprattutto, una lettera di necessità medica del medico. Questa lettera dovrebbe spiegare perché il servizio o il trattamento era necessario e affrontare direttamente il motivo del diniego da parte della compagnia assicurativa. Fase 4: Scrivere e inviare il ricorso. Redigere una lettera chiara in cui si dichiara che si intende presentare ricorso contro il diniego. Includere nome completo, numero di identificazione del piano sanitario e numero di richiesta. Spiega brevemente perché si ritiene che il diniego fosse errato ed elencare i documenti giustificativi allegati. Inviare il ricorso secondo le istruzioni riportate nella notifica di diniego (posta, fax o portale online). Per la prova di consegna, inviare sempre tramite posta certificata con ricevuta di ritorno. Considerazioni importanti: per i ricorsi standard, la compagnia assicurativa ha generalmente 30 giorni di tempo per decidere sulle richieste di rimborso pre-servizio e 60 giorni per quelle post-servizio. Se la situazione è urgente dal punto di vista medico, è possibile richiedere un ricorso accelerato, che richiede una decisione entro 72 ore. Il medico deve certificare che l'attesa di un ricorso standard potrebbe mettere seriamente a repentaglio la salute. Conservare una copia di tutto ciò che si invia. Nota: questa procedura è per il ricorso interno di primo livello presso la compagnia assicurativa. Se il ricorso viene respinto, il passo successivo è richiedere una Revisione Medica Indipendente (IMR) all'autorità di regolamentazione competente dello Stato della California. Queste sono informazioni generali e non costituiscono consulenza legale. Per situazioni complesse, consultare un avvocato qualificato in California.