Quelles sont les exigences spécifiques pour que mon régime d’assurance maladie californien couvre les traitements des troubles du spectre autistique ?

La loi californienne exige que la plupart des régimes d'assurance maladie réglementés par l'État couvrent les traitements de santé comportementale médicalement nécessaires pour les troubles du spectre autistique (TSA). Cette couverture doit être comparable à celle prévue par le régime pour les problèmes de santé physique. Voici les étapes à suivre pour obtenir la couverture du traitement : Étape 1 : Obtenir un diagnostic et un plan de traitement officiels. Vous devez d'abord obtenir un diagnostic de TSA pour le patient auprès d'un médecin agréé ou d'un psychologue agréé. Suite au diagnostic, un prestataire de services qualifié en autisme doit prescrire un plan de traitement spécifique en santé comportementale, tel que l'analyse comportementale appliquée (ABA), et confirmer par écrit que le traitement est médicalement nécessaire. Étape 2 : Soumettre une demande d'autorisation préalable. Votre prestataire de traitement soumettra généralement le diagnostic et le plan de traitement à votre régime d'assurance maladie pour demander une pré-approbation, également appelée autorisation préalable. Vous devez assurer un suivi actif auprès de votre prestataire et de votre assureur pour vous assurer que tous les documents ont bien été reçus et pour suivre l'état de la demande. Étape 3 : Confirmer que votre prestataire fait partie du réseau Vérifiez auprès de votre régime d'assurance maladie que le prestataire qui prescrit et délivre le traitement est sous contrat avec lui (« en réseau »). Faire appel à un prestataire hors réseau peut entraîner des frais à votre charge considérablement plus élevés ou un refus de couverture, en particulier si vous avez un régime HMO. Étape 4 : Contester tout refus par écrit. Si votre régime d'assurance maladie refuse la demande de traitement, il doit vous fournir la raison du refus par écrit. Vous avez le droit de faire appel de cette décision. La première étape consiste à déposer un recours interne directement auprès du régime d'assurance maladie. Si le régime maintient son refus, vous pouvez demander un examen médical indépendant (IMR) auprès de l'organisme d'État compétent. Considérations importantes : En vertu de la loi californienne sur la parité en matière de santé mentale, votre régime ne peut pas appliquer d'exigences financières (comme des co-paiements ou des franchises) ou de limitations de traitement (comme des plafonds de visites) au traitement de l'autisme qui soient plus restrictives que celles appliquées à la plupart des prestations médicales et chirurgicales. Avertissement : Ces lois californiennes ne s'appliquent pas à tous les régimes d'assurance maladie. Les régimes d'assurance maladie d'employeur « autofinancés » ou « auto-assurés » sont régis par la loi fédérale (ERISA), qui peut avoir des exigences différentes. Vous devez consulter les documents relatifs à votre régime ou demander au service des ressources humaines de votre entreprise si votre régime est réglementé par l'État ou autofinancé. Ces informations sont générales et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, comme la gestion d'un appel ou la gestion d'un régime autofinancé, consultez un avocat californien qualifié.