Quelle est la procédure à suivre pour obtenir une autorisation préalable pour une procédure médicale recommandée par mon médecin californien ?

Pour obtenir une autorisation préalable, votre médecin doit soumettre une demande à votre régime d'assurance maladie, qui doit ensuite l'examiner pour déterminer sa nécessité médicale dans les délais impartis par l'État. Voici la procédure étape par étape : Étape 1 : Votre médecin initie la demande. Le cabinet de votre médecin est responsable de soumettre officiellement la demande d'autorisation préalable à votre régime d'assurance maladie. Vous devez confirmer auprès de lui que cela a été fait et demander une copie de ce qui a été soumis pour vos dossiers. Étape 2 : Le régime d'assurance maladie procède à une évaluation de l'utilisation. Votre médecin fournit votre dossier médical et une lettre expliquant pourquoi la procédure est médicalement nécessaire. Votre régime d'assurance maladie examine ces informations pour déterminer si la demande répond à ses critères. Étape 3 : Attendre une décision rapide. En vertu de la loi californienne, un régime d'assurance maladie doit rendre une décision dans les 5 jours ouvrables pour les demandes standard ou dans les 72 heures pour les demandes urgentes. Le délai commence une fois que le régime a reçu toutes les informations médicales nécessaires de votre médecin. Étape 4 : Examiner la décision écrite. Vous et votre médecin recevrez une décision écrite. S'il s'agit d'une approbation, vous pouvez planifier la procédure. Français S'il s'agit d'un refus, la lettre doit indiquer le motif précis et expliquer comment faire appel de la décision. Étape 5 : Déposer un appel interne en cas de refus Si votre demande est refusée, vous avez le droit de déposer un appel directement auprès de votre régime d'assurance maladie. Vous disposez généralement de 180 jours pour soumettre cet appel. Collaborez avec votre médecin pour fournir des informations supplémentaires qui répondent au motif du refus du régime. Étape 6 : Demander un examen médical indépendant (IMR) Si votre régime d'assurance maladie refuse votre appel, vous pouvez demander un IMR gratuit à l'État. Selon votre régime, vous ferez votre demande par l'intermédiaire du Department of Managed Health Care (DMHC) ou du Department of Insurance (CDI). Un médecin indépendant examine votre dossier et la décision est juridiquement contraignante pour votre régime d'assurance maladie. Détails et nuances importants Conservez toujours des registres détaillés de vos communications avec votre médecin et votre régime d'assurance maladie, y compris les dates et les noms. Pour obtenir de l'aide, vous pouvez contacter le centre d'aide du DMHC au 1-888-466-2219. Ils peuvent vous guider tout au long du processus. Avertissements et limitations : Respectez scrupuleusement tous les délais de recours, car le non-respect d'un délai peut vous empêcher de contester un refus. Une autorisation préalable approuvée confirme la nécessité médicale, mais ne dégage pas votre responsabilité concernant les franchises, les quotes-parts ou les autres frais du régime. Ces informations sont générales et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, consultez un avocat californien qualifié.