Qual è la procedura per ottenere l'autorizzazione preventiva per una procedura medica raccomandata dal mio medico in California?

Per ottenere l'autorizzazione preventiva, il medico deve inviare una richiesta al piano sanitario, che deve quindi esaminarla per verificarne la necessità medica entro i termini stabiliti dallo Stato. Ecco la procedura dettagliata: Fase 1: Il medico avvia la richiesta. L'ambulatorio del medico è responsabile dell'invio formale della richiesta di autorizzazione preventiva al piano sanitario. È necessario confermare con il medico che ciò sia stato fatto e richiedere una copia di quanto inviato per la propria documentazione. Fase 2: Il piano sanitario conduce una revisione dell'utilizzo. Il medico fornisce la cartella clinica e una lettera in cui spiega perché la procedura è necessaria dal punto di vista medico. Il piano sanitario esamina queste informazioni per determinare se la richiesta soddisfa i criteri. Fase 3: Attendere una decisione tempestiva. Secondo la legge della California, un piano sanitario deve prendere una decisione entro 5 giorni lavorativi per le richieste standard o entro 72 ore per le richieste urgenti. La tempistica inizia una volta che il piano ha ricevuto tutte le informazioni mediche necessarie dal medico. Fase 4: Esaminare la decisione scritta. Tu e il tuo medico riceverete una decisione scritta. Se si tratta di un'approvazione, è possibile programmare la procedura. In caso di diniego, la lettera deve indicare il motivo specifico e spiegare come presentare ricorso contro la decisione. Fase 5: Presentare un ricorso interno in caso di diniego Se la richiesta viene respinta, hai il diritto di presentare ricorso direttamente al tuo piano sanitario. In genere hai 180 giorni di tempo per presentare questo ricorso. Collabora con il tuo medico per fornire ulteriori informazioni che affrontino il motivo del diniego del piano. Fase 6: Richiedere una revisione medica indipendente (IMR) Se il tuo piano sanitario respinge il ricorso, puoi richiedere una IMR gratuita allo Stato. A seconda del tuo piano, dovrai presentare domanda tramite il Department of Managed Health Care (DMHC) o il Department of Insurance (CDI). Un medico indipendente esaminerà il tuo caso e la decisione è legalmente vincolante per il tuo piano sanitario. Dettagli e sfumature importanti Conserva sempre una registrazione dettagliata delle comunicazioni con il tuo medico e il piano sanitario, inclusi date e nomi. Per assistenza, puoi contattare il Centro assistenza DMHC al numero 1-888-466-2219. Possono guidarti attraverso la procedura. Avvertenze e limitazioni: rispettare scrupolosamente tutte le scadenze per la presentazione dei ricorsi, poiché il mancato rispetto di una scadenza può impedire di contestare un diniego. Un'autorizzazione preventiva approvata conferma la necessità medica, ma non elimina la responsabilità per franchigie, co-pagamenti o altri costi del piano. Queste sono informazioni generali e non costituiscono consulenza legale. Per situazioni complesse, consultare un avvocato qualificato in California.