Quelles mesures dois-je prendre pour m’assurer que ma visite aux urgences est couverte par mon régime d’assurance maladie californien, même si l’hôpital est hors réseau ?

En vertu de la loi californienne, votre assurance maladie doit couvrir les services d'urgence dans tout hôpital, quel que soit son statut au sein du réseau. Voici les étapes à suivre pour vous assurer que vous n'êtes responsable que des montants de votre participation aux coûts au sein du réseau. Étape 1 : Consultez immédiatement un médecin. En cas d'urgence médicale, rendez-vous aux urgences les plus proches. Ne tardez pas à vous faire soigner pour trouver un hôpital du réseau. Votre assurance maladie est tenue de couvrir vos soins selon le principe de la prudence, ce qui signifie que si vous pensez raisonnablement être confronté à une urgence médicale, celle-ci doit être traitée comme telle. Étape 2 : Rassemblez tous les documents. Conservez un dossier avec chaque document que vous recevez. Cela comprend vos documents de sortie d'hôpital, toutes les factures de l'hôpital et de tous les médecins (comme les anesthésistes ou les radiologues), ainsi que l'explication des prestations (EOB) envoyée par votre assurance maladie. Étape 3 : Consultez votre explication des prestations (EOB). Une fois votre demande traitée par votre assurance maladie, vous recevrez une EOB. Ce document indiquera le montant des frais pris en charge par l'assurance et votre part des frais. Français Pour une urgence couverte, ce montant ne doit pas être supérieur à votre quote-part, coassurance ou franchise normales du réseau. Étape 4 : Contactez votre régime d'assurance maladie en cas de facturation incorrecte Si vous recevez une facture de l'hôpital ou d'un médecin pour un montant supérieur à votre montant de partage des coûts du réseau (c'est ce qu'on appelle la « facturation du solde »), appelez immédiatement votre régime d'assurance maladie. Informez-les qu'en vertu du No Surprises Act de Californie, vous ne pouvez pas être facturé du solde pour des services d'urgence hors réseau. Étape 5 : Déposer une réclamation ou un appel formel Si un appel téléphonique ne résout pas le problème, vous devez déposer un appel formel auprès de votre régime d'assurance maladie. Suivez les instructions dans les documents de votre régime. Vous disposez généralement de 180 jours à compter de la date de l'EOB pour déposer un appel. Soumettez des copies de vos factures et de l'EOB avec votre lettre d'appel. Étape 6 : Demander un examen médical indépendant Si votre régime d'assurance maladie rejette votre appel, vous avez droit à un examen médical indépendant (IMR) de l'État. Pour la plupart des régimes (HMO et de nombreux PPO), vous devez déposer cette demande auprès du Département des soins de santé gérés (DMHC). Vous pouvez appeler leur centre d'aide au 1-888-466-2219 ou consulter leur site web. Informations importantes : Une fois votre état stabilisé, votre régime d'assurance maladie peut exiger votre transfert vers un établissement membre du réseau si cela est médicalement sûr. Vous devez coopérer pour que le transfert soit sécurisé. En cas de refus, vous pourriez devenir financièrement responsable des soins reçus par la suite. Avertissements et limitations : Ces protections s'appliquent spécifiquement aux soins d'urgence et post-stabilisation. Elles ne s'appliquent pas aux services non urgents que vous choisissez de recevoir dans un établissement hors réseau. Ces informations sont générales et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, notamment celles impliquant des factures importantes ou des litiges sur ce qui constitue des « soins stabilisés », il est conseillé de consulter un avocat californien qualifié.