Quali misure devo adottare per garantire che la mia visita al pronto soccorso sia coperta dal mio piano sanitario della California, anche se l'ospedale è fuori dalla rete?

Secondo la legge della California, il tuo piano sanitario deve coprire i servizi di emergenza presso qualsiasi ospedale, indipendentemente dalla sua rete. Ecco i passaggi per assicurarti di essere responsabile solo per gli importi di condivisione dei costi in-network. Fase 1: Ottieni assistenza medica immediata In caso di emergenza medica, recati al pronto soccorso più vicino. Non ritardare le cure per trovare un ospedale in-network. Il tuo piano sanitario è tenuto a coprire le tue cure in base allo standard del "prudente laico", il che significa che se ritieni ragionevolmente di trovarti in una situazione di emergenza medica, questa deve essere trattata come tale. Fase 2: Raccogli tutti i documenti Conserva un fascicolo con ogni documento che ricevi. Questo include le dimissioni ospedaliere, tutte le fatture dell'ospedale e di eventuali medici (come anestesisti o radiologi) e la Spiegazione dei benefici (EOB) inviata dal tuo piano sanitario. Fase 3: Rivedi la Spiegazione dei benefici (EOB) Una volta che il tuo piano sanitario avrà elaborato la richiesta, riceverai una EOB. Questo documento indicherà l'importo pagato dal piano e la tua quota di costo. Per un'emergenza coperta, questo importo non deve essere superiore al normale copagamento, coassicurazione o franchigia in-network. Fase 4: Contattare il proprio piano sanitario in caso di fatturazione errata Se si riceve una fattura dall'ospedale o da un medico per un importo superiore all'importo di condivisione dei costi in-network (questo è chiamato "fatturazione a saldo"), contattare immediatamente il proprio piano sanitario. Informare che, ai sensi del No Surprises Act della California, non è possibile ricevere una fatturazione a saldo per servizi di emergenza fuori rete. Fase 5: Presentare un reclamo o un ricorso formale Se una telefonata non risolve il problema, è necessario presentare un ricorso formale al proprio piano sanitario. Seguire le istruzioni contenute nei documenti del piano. In genere si hanno 180 giorni dalla data dell'EOB per presentare ricorso. Allegare copie delle fatture e dell'EOB alla lettera di ricorso. Fase 6: Richiedere una revisione medica indipendente Se il piano sanitario respinge il ricorso, si ha diritto a una revisione medica indipendente (IMR) da parte dello Stato. Per la maggior parte dei piani (HMO e molti PPO), è necessario presentare questa richiesta al Department of Managed Health Care (DMHC). È possibile chiamare il loro Centro Assistenza al numero 1-888-466-2219 o visitare il loro sito web. Dettagli e sfumature importanti: Dopo la stabilizzazione, il piano sanitario potrebbe richiedere il trasferimento in una struttura convenzionata, se ciò è clinicamente sicuro. È necessario collaborare con un trasferimento sicuro. In caso di rifiuto, si potrebbe diventare finanziariamente responsabili delle cure ricevute dopo tale momento. Avvertenze e limitazioni: Queste protezioni si applicano specificamente alle cure di emergenza e post-stabilizzazione. Non si applicano ai servizi non di emergenza che si sceglie di ricevere presso una struttura fuori dalla rete. Queste sono informazioni generali e non costituiscono consulenza legale. Per situazioni complesse, in particolare quelle che comportano fatture elevate o controversie su cosa costituisca "assistenza stabilizzata", è consigliabile consultare un avvocato qualificato della California.