Quelles mesures dois-je prendre pour obtenir une couverture pour les soins de maternité et de nouveau-né obligatoires dans le cadre de mon régime d’assurance maladie californien ?

En vertu de la loi californienne, la plupart des régimes d'assurance maladie doivent couvrir les soins de maternité et néonatals comme prestations de santé essentielles. Pour bénéficier d'une couverture, vous devez comprendre les règles de votre régime, obtenir les autorisations préalables nécessaires et être prêt à faire appel de tout refus injustifié. Voici les étapes à suivre pour bénéficier de la couverture obligatoire : Étape 1 : Confirmez vos prestations spécifiques. Appelez le numéro des services aux membres figurant sur votre carte d'assurance maladie et demandez une copie de votre « Récapitulatif des prestations et de la couverture ». Renseignez-vous spécifiquement sur les soins prénataux, l'accouchement, l'hospitalisation et les soins néonatals. Confirmez votre franchise, vos quotes-parts et les médecins et hôpitaux de votre réseau. Étape 2 : Obtenez une autorisation préalable pour les services. Votre régime exigera probablement une autorisation préalable (ou une approbation préalable) pour votre séjour à l'hôpital et certaines interventions médicales. Le cabinet de votre médecin gère généralement ce processus, mais vous devez confirmer auprès de lui que l'approbation a bien été reçue avant votre admission. Le non-respect de cette obligation peut entraîner un refus de paiement. Étape 3 : Consultez votre explication des prestations (EOB). Après avoir reçu des soins, votre assureur vous enverra une EOB. Ceci n'est pas une facture. Elle indique ce que votre prestataire a facturé, ce que votre régime a payé et ce dont vous êtes responsable. Examinez-la attentivement pour vous assurer que tous les services ont été traités correctement et identifier les demandes refusées. Étape 4 : Déposer un recours interne en cas de refus d'une demande Si votre régime refuse la couverture de soins que vous jugez médicalement nécessaires, vous devez déposer un recours formel directement auprès du régime d'assurance maladie. Vous disposez généralement de 180 jours à compter de la date de l'avis de refus pour déposer votre recours. Soumettez une demande écrite, y compris une lettre de votre médecin expliquant la nécessité médicale du traitement. Étape 5 : Demander un examen médical indépendant (IMR) Si votre régime d'assurance maladie refuse toujours la couverture après votre appel, vous pouvez transmettre le problème à l'État. Vous devez déposer une demande d'IMR dans les 6 mois suivant la réception du refus final du régime. Vous pouvez soumettre une demande d'IMR en ligne via le California Department of Managed Health Care (pour les régimes HMO) ou le California Department of Insurance (pour les régimes PPO). Considérations importantes : L'article 1367.65 du Code de la santé et de la sécurité de Californie impose une prise en charge pour une hospitalisation d'au moins 48 heures après un accouchement par voie basse et 96 heures après une césarienne, sauf si vous et votre médecin convenez d'une hospitalisation plus courte. Privilégiez toujours les prestataires du réseau afin de limiter vos frais médicaux. Remarque : Certains régimes d'assurance maladie plus anciens et bénéficiant de droits acquis peuvent ne pas être tenus de fournir l'intégralité des prestations de santé essentielles. Les délais de recours sont stricts ; le non-respect d'un délai peut vous empêcher de contester un refus. Ces informations sont générales et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, consultez un avocat californien qualifié.