Какие шаги мне следует предпринять, чтобы получить покрытие обязательной помощи по беременности и родам и уходу за новорожденными в рамках моего плана медицинского страхования в Калифорнии?

Согласно законодательству Калифорнии, большинство планов медицинского страхования должны покрывать уход за беременными и новорожденными как основные медицинские услуги. Чтобы получить страховое покрытие, вы должны понимать правила вашего плана, получить необходимые предварительные разрешения и быть готовым обжаловать любые неправомерные отказы. Вот шаги, которые обеспечат вам получение обязательного покрытия: Шаг 1: Подтвердите ваши конкретные льготы Позвоните по номеру службы поддержки участников, указанному в вашей карте медицинского страхования, и попросите копию вашего «Краткого перечня льгот и покрытия». В частности, спросите о дородовом наблюдении, родах, госпитализации и уходе за новорожденными. Подтвердите вашу франшизу, доплаты, а также то, какие врачи и больницы входят в вашу сеть. Шаг 2: Получите предварительное разрешение на услуги Ваш план, вероятно, потребует предварительного разрешения (или предварительного одобрения) на ваше пребывание в больнице и определенные медицинские процедуры. Обычно этим процессом управляет кабинет вашего врача, но вы должны подтвердить у него, что одобрение было получено до вашей госпитализации. Невыполнение этого требования может привести к отказу в оплате. Шаг 3: Ознакомьтесь с объяснением льгот (EOB) После получения вами медицинской помощи ваша страховая компания отправит EOB. Это не счет. В нем указано, сколько взимал ваш поставщик услуг, сколько оплатил ваш план и за что вы несете ответственность. Внимательно изучите его, чтобы убедиться, что все услуги были обработаны правильно, и выявить все отклоненные претензии. Шаг 4: Подайте внутреннюю апелляцию, если претензия отклонена Если ваш план отказывает в покрытии медицинской помощи, которую вы считаете необходимой с медицинской точки зрения, вы должны подать официальную апелляцию непосредственно в медицинский план. Обычно у вас есть 180 дней с даты уведомления об отказе, чтобы подать апелляцию. Подайте письменный запрос, включая письмо от вашего врача, объясняющее медицинскую необходимость лечения. Шаг 5: Запросите независимую медицинскую экспертизу (IMR) Если ваш медицинский план по-прежнему отказывает в покрытии после вашей апелляции, вы можете передать вопрос на рассмотрение штата. Вы должны подать запрос на IMR в течение 6 месяцев с момента получения окончательного отказа плана. Вы можете подать заявление на проведение независимой медицинской экспертизы (IMR) онлайн через Департамент управляемого здравоохранения Калифорнии (для планов HMO) или Департамент страхования Калифорнии (для планов PPO). Важные моменты: Раздел 1367.65 Кодекса здравоохранения и безопасности Калифорнии предусматривает покрытие минимального срока пребывания в больнице в течение 48 часов после естественных родов и 96 часов после кесарева сечения, если только вы и ваш врач не договоритесь о более коротком сроке пребывания. Всегда пользуйтесь услугами поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть, чтобы снизить ваши расходы. Примечание: Некоторые старые, «дедушкины» планы медицинского страхования могут не предоставлять полный спектр основных медицинских услуг. Сроки подачи апелляций строгие; пропущенный срок может лишить вас возможности оспорить отказ. Это общая информация, которая не является юридической консультацией. В сложных ситуациях проконсультируйтесь с квалифицированным юристом из Калифорнии.