Welche Schritte muss ich unternehmen, um im Rahmen meiner kalifornischen Krankenversicherung eine Kostenübernahme für die vorgeschriebene Schwangerschafts- und Neugeborenenversorgung zu erhalten?

Nach kalifornischem Recht müssen die meisten Krankenversicherungen die Schwangerschafts- und Neugeborenenversorgung als wesentliche Gesundheitsleistungen abdecken. Um Versicherungsschutz zu erhalten, müssen Sie die Bestimmungen Ihrer Versicherung verstehen, die erforderlichen Vorabgenehmigungen einholen und bereit sein, gegen unrechtmäßige Ablehnungen Einspruch einzulegen. So erhalten Sie den vorgeschriebenen Versicherungsschutz: Schritt 1: Bestätigen Sie Ihre spezifischen Leistungen. Rufen Sie die Servicenummer auf Ihrer Krankenversicherungskarte an und fordern Sie eine Kopie Ihrer „Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes“ an. Fragen Sie insbesondere nach Schwangerschaftsvorsorge, Entbindung, Krankenhausaufenthalt und Neugeborenenversorgung. Bestätigen Sie Ihre Selbstbeteiligung, Zuzahlungen und welche Ärzte und Krankenhäuser zu Ihrem Netzwerk gehören. Schritt 2: Vorabgenehmigung für Leistungen einholen. Ihre Versicherung erfordert wahrscheinlich eine Vorabgenehmigung (oder vorherige Genehmigung) für Ihren Krankenhausaufenthalt und bestimmte medizinische Verfahren. In der Regel kümmert sich Ihre Arztpraxis um diesen Vorgang, Sie müssen sich jedoch vor Ihrer Aufnahme von ihr bestätigen lassen, dass die Genehmigung vorliegt. Andernfalls kann die Zahlung verweigert werden. Schritt 3: Überprüfen Sie Ihre Leistungserklärung (EOB). Nachdem Sie behandelt wurden, sendet Ihnen Ihre Versicherung eine EOB. Dies ist keine Rechnung. Sie zeigt, was Ihr Anbieter berechnet hat, was Ihr Plan bezahlt hat und wofür Sie verantwortlich sind. Überprüfen Sie sie sorgfältig, um sicherzustellen, dass alle Dienste richtig bearbeitet wurden, und identifizieren Sie alle abgelehnten Ansprüche. Schritt 4: Legen Sie einen internen Einspruch ein, wenn ein Anspruch abgelehnt wird Wenn Ihr Plan die Kostenübernahme für eine Behandlung ablehnt, die Sie für medizinisch notwendig halten, müssen Sie direkt beim Krankenversicherungsplan einen formellen Einspruch einlegen. Normalerweise haben Sie ab dem Datum der Ablehnungsmitteilung 180 Tage Zeit, diesen Einspruch einzulegen. Reichen Sie einen schriftlichen Antrag ein, einschließlich eines Schreibens Ihres Arztes, in dem die medizinische Notwendigkeit der Behandlung erläutert wird. Schritt 5: Beantragen Sie eine unabhängige medizinische Überprüfung (IMR). Wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Kostenübernahme nach Ihrem Einspruch immer noch ablehnt, können Sie die Angelegenheit an den Staat weiterleiten. Sie müssen innerhalb von 6 Monaten nach Erhalt der endgültigen Ablehnung des Plans einen Antrag auf eine IMR stellen. Sie können einen IMR-Antrag online über das California Department of Managed Health Care (für HMO-Pläne) oder das California Department of Insurance (für PPO-Pläne) einreichen. Wichtige Hinweise: Abschnitt 1367.65 des California Health and Safety Code schreibt einen Krankenhausaufenthalt von mindestens 48 Stunden nach einer vaginalen Entbindung und 96 Stunden nach einem Kaiserschnitt vor, es sei denn, Sie und Ihr Arzt vereinbaren einen kürzeren Aufenthalt. Nutzen Sie immer Anbieter innerhalb Ihres Netzwerks, um Ihre Zuzahlungen gering zu halten. Hinweis: Einige ältere, „befreite“ Krankenversicherungen sind möglicherweise nicht verpflichtet, den vollen Umfang der wesentlichen Gesundheitsleistungen zu erbringen. Es gelten strenge Einspruchsfristen. Das Versäumen einer Frist kann dazu führen, dass Sie eine Ablehnung nicht mehr anfechten können. Dies sind allgemeine Informationen und stellen keine Rechtsberatung dar. In komplexen Fällen wenden Sie sich an einen qualifizierten Anwalt in Kalifornien.