Quali passaggi devo seguire per ottenere la copertura per l'assistenza obbligatoria alla maternità e al neonato prevista dal mio piano sanitario della California?

Secondo la legge della California, la maggior parte dei piani sanitari deve coprire l'assistenza alla maternità e al neonato come prestazioni sanitarie essenziali. Per ottenere la copertura, è necessario comprendere le regole del piano, ottenere le necessarie pre-autorizzazioni ed essere pronti a presentare ricorso contro eventuali dinieghi impropri. Ecco i passaggi per assicurarsi di ricevere la copertura obbligatoria: Fase 1: Confermare i propri benefici specifici Chiamare il numero del servizio clienti sulla tessera sanitaria e richiedere una copia del "Riepilogo dei benefici e della copertura". Chiedere informazioni specifiche su assistenza prenatale, parto, ricovero ospedaliero e assistenza al neonato. Verificare la franchigia, i co-pagamenti e quali medici e ospedali sono nella propria rete. Fase 2: Ottenere la pre-autorizzazione per i servizi Il piano richiederà probabilmente una pre-autorizzazione (o approvazione preventiva) per il ricovero ospedaliero e per alcune procedure mediche. In genere, l'ambulatorio del medico gestisce questa procedura, ma è necessario confermare con lui che l'approvazione è stata ricevuta prima del ricovero. In caso contrario, il pagamento potrebbe essere negato. Fase 3: Esaminare la Spiegazione dei Benefici (EOB) Dopo aver ricevuto l'assistenza, la compagnia assicurativa invierà una EOB. Questa non è una fattura. Mostra quanto addebitato dal fornitore, quanto pagato dal piano e di cosa sei responsabile. Esaminarla attentamente per assicurarsi che tutti i servizi siano stati elaborati correttamente e identificare eventuali richieste di rimborso respinte. Fase 4: Presentare un ricorso interno in caso di richiesta di rimborso respinta Se il piano nega la copertura per le cure che ritieni necessarie dal punto di vista medico, è necessario presentare un ricorso formale direttamente al piano sanitario. In genere, si hanno 180 giorni di tempo dalla data della notifica di rifiuto per presentare la richiesta. Presentare una richiesta scritta, inclusa una lettera del medico che spieghi la necessità medica del trattamento. Fase 5: Richiedere una Revisione Medica Indipendente (IMR) Se il piano sanitario continua a negare la copertura dopo il ricorso, è possibile segnalare la questione allo Stato. È necessario presentare una richiesta di IMR entro 6 mesi dalla ricezione del rifiuto definitivo del piano. È possibile presentare una domanda IMR online tramite il Dipartimento per l'assistenza sanitaria gestita della California (per i piani HMO) o il Dipartimento delle assicurazioni della California (per i piani PPO). Considerazioni importanti: la Sezione 1367.65 del Codice sanitario e di sicurezza della California impone la copertura per un ricovero ospedaliero minimo di 48 ore dopo un parto vaginale e di 96 ore dopo un parto cesareo, a meno che tu e il tuo medico non concordiate una degenza più breve. Utilizza sempre i fornitori in-network per ridurre i costi a tuo carico. Nota: alcuni piani sanitari più vecchi, "non soggetti a modifiche", potrebbero non essere tenuti a fornire l'intera gamma di prestazioni sanitarie essenziali. Le scadenze per i ricorsi sono rigorose; la mancata presentazione di una richiesta potrebbe impedirti di contestare un diniego. Queste sono informazioni generali e non costituiscono consulenza legale. Per situazioni complesse, consulta un avvocato qualificato della California.